핵심기본간호술 수혈요법 (선행지식, 수행항목)

수혈요법

- 수행난의도 : 상, 수행시간 : 10분

 

1. 성취목표

• 수혈의 목적과 절차를 설명할 수 있다.
• 수혈에 필요한 물품을 준비할 수 있다.
• 수혈제제를 연결하고 주입 속도에 맞추어 주입할 수 있다.
• 수혈 부작용으로 인한 환자상태를 감지할 수 있다.
• 수혈 수행 전, 중, 후에 정확하게 기록할 수 있다.

 

 

2. 필요장비 및 물품

• 정맥주사 팔 모형
• 스티커(라벨) 부착된 혈액제제 백
• 혈액 종류에 따른 수혈세트
• 소독솜 또는 포비돈 스틱
• 수액 걸대(IV pole)
• 청결장갑
• 3-way stopcock
• 투약카트 또는 쟁반(tray)
• 초침시계, 곡반
• 청진기, 혈압계, 전자/고막체온계
• 손소독제
• 손상성 의료폐기물 전용용기
• 일반 의료폐기물 전용용기
• 간호기록지
• 수혈 sign할 기록지
• 수혈동의서

 

 

3. 선행지식

① 혈액검사와 혈액 성분의 종류

< 혈액검사 >

 

• ABO Type

혈액형 (응집원)	응집소	가능한 공혈자
A	β	A, O 형
B	α	B, O 형
AB	없음	AB, A, B, O 형
O	α, β	O 형

• Rh 적합성 : 적혈구 표면에는 Rh 항원이 약 85% 정도 있는데 이는 부적합이 있을 때 혈구 파괴반응의 주요 원인이 됨. Rh요소 여부에 따라 + 와 – 로 분류됨
• Cross matching (교차실험) : 수혈자의 혈청과 공혈자의 혈구, 수혈자의 혈구와 공혈자의 혈청을 섞어보는 검사로 용혈반응이 없어야 수혈 가능(수혈 적합성 검사)

< 혈액 성분의 종류>

혈액성분	보관방법	용량	적응증
전혈	냉장	320ml, 400ml	급성출혈, 수술시 혈액량 소실, 빈혈 교정
농축적혈구	냉장	240ml	빈혈, 적혈구 기능 저하, 사고로 인한 출혈
신선동결혈장	냉장	180ml, 160ml	혈액 응고인자 공급, 대출혈 시 혈압 보충, 혈액형 교차시험이 필요 없음
농축혈소판	실온	50ml	혈소판 감소증, 재생불량성 빈혈의 출혈, 혈소판 기능 이상
백혈구 제거 혈액	실온	200ml, 240ml	백혈구나 혈장 성분에 의한 부작용이 예측되는 경우

 

 

② 수혈 전 확인해야 하는 사항

• 환자의 사전동의서 확인 및 절차 교육
• 서면화된 의사 처방전이 있는지 확인
• ABO type, RH 적합성, Cross matching (교차실험) 결과 확인
• 환자와 혈액 확인(혈액 종류, 혈액번호, 대상자 등록번호, 나이 등)을 2명의 간호사가 확인하고 서명
• 수혈 시작 직전 대상자의 상태를 살피고 V/S 측정

 

 

③ 수혈 중 유의사항

• 수혈은 18~20G의 바늘로 투여 - 혈장파괴로 인한 용혈 예방
• 수혈세트의 챔버(chamber)를 2/3 ~ 3/4이상 채움
• 혈액에는 어떠한 약물도 혼합하지 않음
• 수혈 중 다른 약물 투여 금지
• 생리식염수(0.9% NaCl)만이 혈액이나 혈액제제와 함께 투여 될 수 있음
• 혈액제제는 혈액은행에서 가져온 즉시 30분 이내 바로 수혈을 시작
• 전혈과 적혈구는 unit 당 최대 4시간 이내 투여함
• 수혈 처음 15분 동안 집중 관찰 (부작용이 가장 많이 나타나기 때문) → 이후 30분간 15분 마다 활력징후 측정
• 수혈 시작 후 첫 15분 동안은 15~20 gtt/min 유지 → 부작용 없으면 주입속도 증가시켜 1팩을 4시간 이내로 주입되도록 함
• 수혈 중과 수혈 후 1시간 동안 관찰

 

 

④ 수혈 후 부작용 증상 및 간호

부작용 (원인)	증상	간호
알레르기 반응 (수혈된 혈장단백질에 대한 민감성)	가려움, 두드러기, 홍조, 호흡곤란, 흉통, 기관지천식, 심장마비	- 수혈 즉시 중단 - 생리식염수로 정맥개방성 유지 - 의사에게 즉시 알림 - 처방에 따라 항히스타민제 투여 - 활력징후 측정  - 산소 투여
용혈반응 (ABO 부적합)	열, 오한, 두통, 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 흉통, 심장마비	- 수혈 즉시 중단 - 생리식염수로 정맥개방성 유지 - 의사에게 즉시 알림 - 활력징후 측정  - 섭취량과 배설량 측정 - 남아있는 혈액, 환자의 혈액검체 및 소변검세 채취
발열반응 (환자의 혈액이 백혈구, 혈소판, 혈장단백질에 대한 민감한 반응)	오한, 따뜻하고 붉은 피부, 열, 불안	- 수혈 즉시 중단 - 생리식염수로 정맥개방성 유지 - 의사에게 즉시 알림 - 처방에 따라 해열제 투여
순환 과잉 (많은 양의 혈액을 공급)	기침, 호흡곤란, 악설음, 빈맥, 고혈압, 경정맥 팽창	- 수혈 중단 또는 천천히 투여 - 다리를 내리고 똑바로 앉게 함 - 의사에게 알림 - 처방에 따라 이뇨제 투여  - 산소 투여
폐혈증 (오염된 혈액 투여)	오한, 구토, 설사, 고열, 저혈압	- 수혈 즉시 중단 - 생리식염수로 정맥개방성 유지 - 의사에게 즉시 알림 - 처방에 따라 항생제 투여 - 남아있는 혈액, 환자의 혈액검체 채취

 

 

4. 수행항목

번호	수행항목
1	수혈 처방을 확인한 후 수혈동의서를 확인한다.
2*	혈액은행에서 수령해 온 혈액을 의료인 2인이 직접 적십자 혈액원 스티커와 후면의 본원 혈액 부착 스티커에 기재된 대상자 이름, 성별, 나이, 등록번호, 혈액제제, 혈액고유번호, 혈액형, irradiation 유무, 교차검사 결과, 유통기한, 혈액의 상태(공기방울, 혼탁도, 색깔 이상 등)를 확인 하고 확인란에 서명한다. ex) 000, 44, 남, 농축적혈구, RH + A형 ~~ 확인했습니다.
3	물과 비누로 손위생을 실시한다.
4	필요한 물품을 준비한다.
5	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. ex) 안녕하세요. 학생 간호사 000이라고 합니다.
6	손소독제로 손위생을 실시한다.
7*	대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조 하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한 후 혈액형을 말하도록 하여 준비한 혈액과 동일한지 확인한다 (의료인 2인이 직접 실시) ex) (의료인 2인이 같이 확인!) 환자분 성함이 어떻게 되십니까? 네 입원팔찌 한번 확인하겠습니다. 혈액형이 어떻게 되십니까?
8	대상자에게 과거 수혈경험과 부작용 경험 유무를 확인하고, 수혈의 목적, 부작용을 설명한다.  ex) 환자분 과거에 수혈하신적 있습니까? 환자분의 몸에 혈액이 부족해서 주사를 통해 보충하겠습니다. 부작용으로 오심. 구토, 두드러기, 고열, 호흡곤란이 발생할 수 있고 발생하는 즉시 간호사를 불러주세요.
9*	수혈 전 활력징후 측정과 피부상태 관찰, 가려움증과 같은 대상자 상태를 확인한다. ex) 먼저 수혈 전 환자분의 상태를 확인하기 위해 혈압, 맥박, 체온을 측정하도록 하겠습니다. 피부상태도 확인하도록 하겠습니다. 혹지 지금 가려운 곳 있으신가요? 네 그럼 물품챙겨서 다시 오겠습니다.
10	손소독제로 손위생을 실시한다.
11	청결장갑을 착용한다.
12	수혈세트를 꺼내어 조절기(clamp)를 완전히 잠근다.
13*	삽입침을 혈액백에 정확하게 삽입하여 수혈세트와 혈액백을 연결한다.
14*	drip chamber에 2/3~3/4 이상 혈액을 채운 후, 수혈세트의 조절기를 열고 공기를 완전히 제거한다.
15*	생리식염수 주입 line에 있는 3-way stopcock의 보호덮개를 열고 소독솜으로 연결부위를 소독한 후 수혈세트를 연결한다.
16*	3-way의 조절기를 돌려서 혈액제제가 주입되도록 하고, 다른 수액이 주입되지 않도록 한다.
17	수혈세트 조절기(clamp)를 열어서 수혈을 시작하고 잘 들어가는지, 팔이 붓지 않는지를 확인한다.
18*	첫 15분 동안 15~20gtts/분으로 주입속도를 맞춘다.
19	청결장갑을 벗는다.
20*	수혈 직후 15분간 주의 깊게 관찰하고, 다음사항을 대상자에게 설명한다. 1) 주사부위에 부종, 통증이 있거나, 혈액이 잘 들어가지 않거나, 오심/구토, 피부 가려움, 발적, 발열, 오한 이 생기면 바로 이야기 할 것 2) 혈액제재에 따른 주입시간 3) 수혈 시작 후 15분에 활력징후를 측정할 것 ex) 환자분 주사부위에 부종, 통증이 있거나 열, 오한, 가려움이 느껴지면 바로 간호사를 불러주세요. 총 수혈시간은 4시간 정도 걸리고 15분 후에 다시 활력징후 측정하러 오겠습니다.
21	사용한 물품을 정리한다.
22	물과 비누로 손위생을 실시한다.
23	수행 결과를 간호기록지에 기록한다. 1) 혈액제제의 종류, 혈액형, irradiation 유무, 수혈 양, 혈액 주입 시작 시간과 주입속도 2) 수혈 전 . 중 . 후 활력징후 3) 수혈 부작용 발생 유무

 

 

 

 

* 참고

-  간호교육인증평가 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜 제 4.1판 (한국간호교육평가원). 2017.2

-  기본간호학, 현문사 (양선희 외)

-  근기거반 기본간호학, 수문사 (강현욱 외)