핵심기본간호술 활력징후 측정 (선행지식, 수행항목)

활력징후 측정

- 수행난의도 : 하, 수행시간 : 10분

 

1. 성취목표

• 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명할 수 있다. 
• 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 측정할 수 있다.
• 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 측정결과를 정확하게 기록할 수 있다.

 

 

2. 필요장비 및 물품

• 초침이 있는 시계
• 전자 체온계/고막 체온계 (1회용 탐침 덮개)
• 아네로이드 혈압계
• 청진기(교육용 청진기 준비)
• 소독솜
• 손소독제, 간호기록지, 쟁반(tray)

 

 

3. 선행지식

① 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위

< 체온 >

• 열소실과 열생산 중추의 작용으로 항상성을 유지함
• 체온조절중추 : 간뇌의 시상하부
• 측정부위에 따른 정상범위

측정부위	성인 정상범위 (℃)	금기
고막	35.6 ~ 37.5	귀 질환자
액와	35.7 ~ 36.5	피부질환, 화상
구강	35.5 ~ 37.0	흡연, 뜨겁거나 찬 음식을 먹거나 마신사람, 비위관 삽입 환자
직장	36.6 ~ 37.5	심근경색증, 직장질환, 신생아의 반복측정

• 나이에 따른 정상범위

나이	정상범위 (℃)
신생아	35.5 ~ 37.5
영아	37.4 ~ 37.6
유아	37.2 ~ 37.6
학령전기	37.0 ~ 37.2
학령기	36.7 ~ 37.0
청소년기	36.1 ~ 37.2
성인	35.6 ~ 37.2

 

 

 < 맥박 >

• 말초동맥에서 혈류의 박동을 촉진하는 것
• 빈맥 : 1분에 100회 이상의 빠른 맥박
• 서맥 : 1분에 60회 이하의 느린맥박
• 맥박결손 : 심첨맥박과 요골맥박수의 차이가 존재하는 경우, 간호사 2명이 각각 요골맥박과 심첨맥박을 동시에 측정함
• 나이에 따른 정상범위

나이	정상범위 (회/분)
신생아	100 ~ 160
영아	80 ~ 150
유아	80 ~ 130
학령전기	70 ~ 110
학령기	75 ~ 100
청소년기	60 ~ 90
성인	60 ~ 100

 

 

< 호흡 >

• 공기의 들숨과 날숨을 통해 체내에 산소를 받아들이고 이산화탄소를 배출하는 생명 활동
• 나이에 따른 정상범위

나이	정상범위 (회/분)
신생아	30 ~ 50
영아	20 ~ 40
유아 / 학령기/ 학령전기	20 ~ 30
청소년기	15 ~ 20
성인	12 ~ 20

 

 

< 혈압 >

• 동맥을 통해 흐르는 혈액에 의해 생기는 압력 
• 수축기압 : 심실이 수축할 때 발생하는 혈액의 압력 - 가장 높은 압력
• 이완기압 : 심실이 안정되었을 때 발생하는 압력 - 동맥 내에서 항상 존재하는 압력
• 맥압 : 수축기압과 이완기 압의 차이 - 30~50mmHg
• 나이에 따른 정상범위

나이	정상범위 (수축기압/이완기압mmHg)
신생아	65 ~ 85 / 50 ~ 55
영아	75 ~ 100 / 50 ~ 70
유아 / 학령전기	80 ~ 110 / 50 ~ 80
학령기	65 ~ 120 / 55 ~ 80
청소년기	95 ~ 140 / 60 ~ 90
성인	120 / 80

 

 

 

 

② 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인

< 체온 >

• 나이 : 영아 - 체온조절 기능 미숙, 노인 - 정상 체온 범위 감소
• 성별 및 호르몬 : 여성이 남성보다 불안정 (여성은 배란시 프로게스테론 배출로 0.3~0.6℃ 상승)
• 24시간 리듬 : 새벽 4~6시에 가장 낮음, 오후 4~6시에 가장 높음 - 하루를 주기로 1℃ 정도 변화함
• 환경 : 너무 춥거나 더운 환경은 인간의 체온조절체계에 영향을 줌
• 스트레스와 심한 운동 시 체온 상승

 

 

< 맥박 >

상승 유발요인

• 공포, 통증, 불안과 같은 강한 정서적 자극, 운동
• 출혈에 의한 혈압 하강 : 부족한 혈액을 더 빨리 공급하기 위해 맥박은 더 상승함
• 체온 : 0.6℃ 상승 시마다 분당 7~10회 상승
• 혈액 내 저산소혈증 (빈혈, 만성 호흡기 질환 등) : 부족한 산소 공급을 위해 맥박이 더 상승함
• 갑상선 기능 항진증

하강 유발요인

• 성별 : 남성이 여성보다 느림
• 키, 체형 : 키가 크고 마른 사람이 키가 작고 뚱뚱한 사람보다 느림
• 나이 : 연령 증가시 맥박은 느려짐
• 약물 : 강심제, 디기탈리스 - 심장의 수축력을 증가시키고 심장의 출력을 높여주기 때문
• 갑상선 기능 저하증

 

 

< 호흡 >

• 나이 : 신생아에서 성인기로 성장하면서 호흡수는 감소, 노인은 폐용량과 호흡의 깊이가 감소하면서 호흡수 증가
• 체온 : 상승 시 호흡수 증가
• 뇌압 : 증가 시 호흡이 불규칙하고 약해짐
• 약물 : 마약성 진통제(모르핀, 데메롤 등)와 같은 호흡중추 억제성 약물 투여 시 호흡 수 감소
• 스트레스, 운동 : 호흡수와 깊이 증가
• 흡연 : 기도의 변화로 호흡수 증가 

 

 

< 혈압 >

• 나이 : 성장하면서 혈압은 상승함
• 공포, 통증, 불안과 같은 강한 정서적 자극, 운동, 스트레스 : 혈압 상승함
• 성별 : 사춘기 후 호르몬의 변화로 남자가 여자보다 혈압이 더 상승함
• 비만 : 혈압이 상승할 확률 높음

 

* 혈압 측정 시 발생할 수 있는 오류 *

높게 측정되는 경우

• 커프가 너무 좁거나 짧은 경우
• 커프를 너무 헐겁게 감았거나 고르게 감지 않은 경우
• 팔의 위치가 심장 높이보다 낮을 경우
• 팔을 제대로 지지하지 않은 경우

이완기압이 높게 측정되는 경우

• 커프의 공기를 너무 천천히 뺀 경우
• 공기를 너무 느리게 주입한 경우

수축기압이 높게 측정되는 경우

• 재측정을 곧바로 한 경우

낮게 측정되는 경우

• 커프가 너무 넓은 경우
• 팔의 위치가 심장 높이보다 높은 경우 

이완기압이 낮게 측정되는 경우

• 청진기를 너무 밀착한 경우

수축기압이 낮게 측정되는 경우

• 공기에 충분한 압력까지 주입하지 않은 경우

수축기압은 낮게, 이완기압은 높게 측정되는 경우

• 커프의 공기를 너무 빠르게 뺀 경우
• 청진기를 제대로 대지 않았거나, 검사자의 청력 이상 때문에 제대로 듣지 못한 경우

 

 

 

4. 수행항목

번호	수행항목
액와 체온, 맥박과 호흡, 혈압
1	물과 비누로 손위생을 실시한다
2	필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다(청진기, 체온계, 혈압계).
3	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. ex) 안녕하세요. 학생 간호사 000이라고 합니다.
4	손소독제로 손위생을 실시한다
5*	대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조 하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. ex) 환자분 성함이 어떻게 되십니까? 네 입원팔찌 한번 확인하겠습니다.
6	대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다. ex) 환자분의 전반적인 몸상태를 확인하기 위해 체온은 겨드랑이로 맥박과 혈압은 팔로 측정하겠습니다.
7*	전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다. ex) 이제 오른쪽 겨드랑이로 체온 측정하도록 하겠습니다. 체온계가 빠지지 않도록 주의해주세요.
8	대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜박이지 않거나 “삐~” 소리 등 해당 전자 체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다. ex) 삐소리가 날 때까지 기다려주세요.
9	대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다. ex) 이제 맥박 측정하도록 하겠습니다. 팔을 편하게 두고 원할한 측정을 위해 이불을 조금 내리도록 하겠습니다.
10*	손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 맥박수를 측정한다. [입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다.
11	맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다. [입원 중] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.
12	체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.
13	측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다. ex) 체온 36.1도, 맥박 80회, 호흡 16회로 다 정상으로 나왔습니다.
14	대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다. ex) 이제 혈압을 측정하기 위해 소매를 걷겠습니다. 팔을 책상앞에 두고 편한 자세로 있으시면 됩니다.
15*	팔오금 상완동맥 2-3Cm위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.
16*	손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다.
	※ 참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 15번 후에 먼저 시행한다. 1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다. 2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지 하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다. 3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다. 4. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.
17*	혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다. ※ 처음(initial) 측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금 보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다
18*	조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다
19*	조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.
20	조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다 ex) 혈압 120/80으로 정상입니다.
21	대상자의 환의를 정리한다. ex) 소매 내려드리겠습니다. 이제 편하게 쉬시면 됩니다.
22	측정한 혈압을 메모한다
23	청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.
24	물과 비누로 손위생을 실시한다.
25	간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

 

* 체온을 고막으로 측정하는 경우 다음 절차로 체온, 맥박, 호흡을 측정

번호	수행항목
고막체온
1	필요한 물품을 준비하고 작동여부를 확인한다.
2	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. ex) 안녕하세요. 학생 간호사 000이라고 합니다.
3	손소독제로 손위생을 실시한다.
4*	대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조 하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. ex) 환자분 성함이 어떻게 되십니까? 네 입원팔찌 한번 확인하겠습니다.
5	대상자에게 체온을 측정하는 목적과 절차를 설명한다. ex) 환자분 몸에 열이 있는지 확인하기 위해 귀로 체온을 측정하겠습니다.
6	용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다.
7*	대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴를(성인의 귓바퀴는 후상방으로, 소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다. ex) 이제 체온 측정하겠습니다.
8	탐침 덮개를 제거 한 후 체온을 메모한다. ex) 체온 36.5도로 정상입니다.
9	물과 비누로 손위생을 실시한다
10	간호기록지에 체온을 기록한다.

※ 맥박과 호흡, 혈압측정은 위의 절차와 동일함.

 

 

 

 

 

 

* 참고

-  간호교육인증평가 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜 제 4.1판 (한국간호교육평가원). 2017.2

-  기본간호학, 현문사 (양선희 외)

-  근기거반 기본간호학, 수문사 (강현욱 외)